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Anamneseformular Fragebogen zur Erstanamnese Bitte vor dem Erstbesuch ausfüllen!

Nachfolgend möchten wir Sie bitten, diesen Fragebogen auszufüllen und vor Ihrem ersten Besuch wieder zu uns zurückzusenden. Bitte kreuzen Sie bei den Beispielen an, sofern diese zutreffen oder beantworten Sie mit Ihren eigenen Worten.

Bitte nehmen Sie sich genug Zeit.

(Alle persönlichen Angaben werden von uns streng vertraulich behandelt.)

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Medikamenteneinnahme
Familienanamnese

Welche Erkrankungen traten in der Familie (Eltern, Großeltern, Geschwister) gehäuft auf?

Soziale Anamnese

Haben Sie Freunde?

Sind Sie gut in Ihre Familie integriert?

Wie sind Ihre Wohnverhältnisse?

Sind Sie am Arbeitsplatz besonderen Belastungen ausgesetzt (z.B. Mobbing)?

Sind Sie am Arbeitsplatz bestimmten Schadstoffen ausgesetzt?

Allgemeine Lebensführung

Wie viel Alkohol trinken Sie durchschnittlich täglich?

Welche Sorte Alkohol?

Rauchen Sie?

Haben Sie in letzter Zeit auffallend an Gewicht

Ist Ihr Schlaf erholsam?

Leiden Sie an Ein- oder Durchschlafschwierigkeiten?

Haben Sie große Sorgen?

Sind Sie nervös?

Leiden Sie unter psychischen Problemen, wie z.B. Zwängen?

Haben Sie auffallend viel Durst?

Allergien

Sind Ihnen Allergien gegen Medikamente bekannt?

Bestehen Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten gegen bestimmte Substanzen wie Fisch, Eier, Milch, Glutamat, Laktose?

Kopfbereich

Leiden Sie unter Schwindel?

Ohnmachtsanfällen?

Epileptische Anfällen?

Kopfschmerzen?

Haben Sie Probleme mit den Augen?

Haben Sie Probleme mit dem Hören?

Ohrenschmerzen?

Fließt manchmal ein Sekret aus dem Ohr?

Haben Sie häufig oder langanhaltend Schnupfen?

Bekommen Sie schlecht Luft durch die Nase?

Leiden Sie häufig an Nasenbluten?

Leiden Sie unter Haarausfall?

Haben Sie besondere Beschwerden im Lippen-Mund-Kiefer-Bereich?

Halsbereich

Haben Sie Halsschmerzen, bzw. Schmerzen beim Schlucken?

Leiden Sie unter einem Kloßgefühl im Hals?

Haben Sie eine Vergrößerung der Schilddrüse bei sich festgestellt?

Leiden Sie unter Heiserkeit?

Brustbereich

Leiden Sie unter Husten?

Haben Sie Blut im Auswurf bemerkt?

Leiden Sie unter Atemnot?

Asthma-bronchiale-Anfälle?

Haben Sie ein Druckgefühl oder Schmerzen in der Herzgegend?

Leiden Sie unter Herzjagen oder Herzstolpern?

Haben Sie (manchmal) das Gefühl, dass Ihnen das Essen in der Speiseröhre stecken bleibt?

Leiden Sie unter Rückenschmerzen?

Bauchbereich

Leiden Sie unter Bauchschmerzen?

Haben Sie Beschwerden während oder nach dem Essen?

Haben Sie eine Unverträglichkeit von fetten, scharfen oder rohen Speisen?

Verspüren Sie in neuerer Zeit eine Abneigung gegen Fleisch?

Leiden Sie unter Übelkeit oder Erbrechen?

Sodbrennen?

Haben Sie Beschwerden beim Absetzen des Stuhles wie z.B. Verstopfung, Durchfall oder Schmerzen?

Sind Ihnen Veränderungen in der Beschaffenheit, Menge oder Farbe des Stuhles aufgefallen?

Haben Sie Blut im Stuhl bemerkt?

Wie ist der Stuhlgang?

Arme und Hände

Haben Sie steife oder geschwollene Gelenke?

Schlafen Ihnen (nachts) die Hände ein?

Leiden Sie an Durchblutungsstörungen der Hände?

Zittern Ihre Hände (manchmal)?

Beine und Füße

Leiden Sie unter Krampfadern?

Treten nachts Wadenkrämpfe auf?

Schmerzen in Beinen oder Füßen?

Müssen Sie nach dem Gehen einer bestimmten Wegstrecke schmerzbedingt stehen bleiben?

Sind Ihre Beine oder Füße manchmal geschwollen?

Schmerzen in der Hüfte, in den Knien, Fußgelenken?

Gefühlsstörungen in den Beinen oder Füßen?

Harn- und Geschlechtsorgane

Haben Sie Schmerzen in der Nierengegend?

Schmerzen beim Wasserlassen?

Sind Veränderungen der Harnmenge oder Harnfarbe aufgetreten?

Haben Sie Blut im Urin festgestellt?

Haben Sie Schwierigkeiten den Urin willentlich zurück zuhalten?

Haben Sie eine Abschwächung des Harnstrahls fest- gestellt?

Müssen Sie nachts regelmäßig raus und Wasser lassen?

Tritt ein Sekret aus der Harnröhre?

Gynäkologische Anamnese der Frau

In welchem Alter trat die erste Regelblutung auf?

Wann trat die letzte Regelblutung auf (Menopause)?

Wie lange ist die Zyklusdauer?

Wie ist die Blutungsstärke?

Treten Beschwerden im Zusammenhang mit der Regelblutung auf?

Tritt ein Sekret aus der Scheide?

Haben Sie Beschwerden im Bereich der Brüste?

Haut

Leiden Sie unter Hautveränderungen?

Hautjucken?

Treten in neuerer Zeit schnell blaue Flecken auf?

Heilen bei Ihnen Hautwunden schlecht aus?

Schmerzfragen

Schmerzskala für den Hauptschmerz von 1-10:

Seit wann haben Sie die Schmerzen?

Gab es ein auslösendes Ereignis?

Wie oft haben Sie die Schmerzen?

Wie ist das Schmerzempfinden?

Welche Ereignisse verschlimmern?

Welche Ereignisse verbessern?

Akupunktur

Die Akupunktur ist eine ➔ jahrtausendealte chinesische Heilmethode ❶ Ohr-Akupunktur ❷ Ohr-Implantat-Akupunktur ❸ Körper-Akupunktur ❹ Augen-Akupunktur

Chiropraktik

Die Chiropraktik verschafft bei Gelenkblockierungen in sekundenschnelle Linderung. Vereinbaren Sie einen Termin bei uns. ✆ 07031 671199

Homöopathie

Die Homöopathie ist eine sanfte und natürliche Behandlung zur ➨ Aktivierung des Abwehrsystems. Informieren Sie sich in unserer Naturheilpraxis.

Osteopathie

Die Osteopathie gibt dem menschlichen Körper die Grundlage, selbstregulierend sein Funktionsgleichgewicht wiederzufinden. Besuchen Sie unsere Praxis.

Schmerztherapie nach LNB

Die Schmerztherapie nach Liebscher & Bracht ist eine Langzeitschmerztherapie. Die Schmerzursachen können dauerhaft für die Zukunft abgestellt werden.

Naturheilpraxis Ruoff GbR
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